Чтение онлайн

Сенестопатические пароксизмы могут наступать ритмично – ежедневно по утрам после пробуждения или по вечерам, раз в неделю и т. д., но строгой периодичности, как правило, не бывает. Если же вначале она и наблюдается, то в течение длительного времени не сохраняется.

Пароксизмальные сенестопатии могут протекать на фоне неизмененного сознания и настроения, но иногда одновременно обнаруживается атипичная (скрытая, матовая) депрессия.

На более поздних стадиях болезни при наступлении обострения пароксизмальные сенестопатии не являются единственным симптомом поражения психической деятельности, а сочетаются с другими психическими и соматическими расстройствами, характерными для психотических состояний – с подавленным настроением, страхом, тревогой, вегетативными нарушениями. В этом случае сенестопатии перестают быть «элементарными» и становятся «истинными».

Даже если обострения в клинической картине отсутствуют, имеется тенденция к тому, что со временем пароксизмальные сенестопатии будут становиться все более продолжительными и принимать фазное течение.

Фазные сенестопатии. В наиболее типичных случаях сенестопатии с фазным течением тесно сочетаются (переплетаются) с депрессивной фазой эндогенного процесса и, видимо, в ряде случаев ею определяются. Сенестопатии в таких случаях бывают как «истинными», так и «фантастическими», но для «элементарных» сенестопатии фазное течение нехарактерно.

Сенестопатии могут наблюдаться у больных непрерывно на протяжении нескольких недель, месяцев, даже лет, сохраняя тенденцию к фазному протеканию: независимо от продолжительности фазные сенестопатии (так же, как затянувшаяся депрессия) имеют тенденцию как к спонтанному смягчению и даже полному исчезновению, так и к новым эндогенно обусловленным обострениям (повторениям).

Считая характерным частое сочетание депрессии и сенестопатии, мы не связываем фазность течения сенестопатии с наличием депрессии: совсем не обязательно, чтобы сенестопатии были лишь одним из компонентов пониженного настроения, они могут сохранять фазное течение даже при ровном (обычном для больного) или слегка повышенном настроении. В последних случаях отношение к неприятным ощущениям со стороны больных иное. Несмотря на постоянные патологические расстройства, больные, в отличие от типичных депрессивных пациентов, относятся к ним более спокойно, меньше ими тяготятся, характеризуют их лишь как мешающие (но не нестерпимо тягостные), сохраняют трудоспособность, оптимистически настроены и имеют надежду на выздоровление.

Если сенестопатии в виде фазы длительное время существуют на фоне пониженного настроения, то характерно, что со временем к ним присоединяются ипохондрические сверхценные (на высоте приступа переходящие в бредовые) идеи, но вегетативные расстройства, страх, тревога вне состояний обострения нехарактерны.

Сказанное проиллюстрируем на примере выписки из истории болезни. В наблюдении показаны проявления как «элементарных», так и фазных сенестопатий.

Хронические сенестопатии. В группу больных с затянувшимся течением сенестопатии входят как пациенты, у которых сенестопатии не имеют тенденции к исчезновению (хронические сенестопатии), так и больные, у которых сенестопатии проявляются в виде затянувшейся фазы, что, как правило, бывает на фоне пониженного настроения. Последние случаи, несмотря на их сходство с хроническими сенестопатиями, мы склонны отнести к фазным сенестопатиям.

Фазное течение чаще всего определяется пониженным настроением (депрессивной фазой), а для хронических сенестопатии депрессия, хотя и может иметь место (трудно представить хорошее настроение у больного с постоянными сильными болями), по времени наступления является вторичной и бывает скорее факультативным, чем обязательным компонентом. У сенестопатии, не имеющих тенденции к исчезновению (хронические сенестопатии), согласно работам Губера [215, 216], можно предполагать другой механизм возникновения – они могут быть связаны с анатомическими изменениями в мозге.

Таким образом, выявляются три возможных варианта динамики сенестопатии в зависимости от продолжительности их проявления. Два первых (пароксизмальные и фазные сенестопатии) можно считать этапами единого патогенетического процесса, в то время как хронические сенестопатии, не имеющие тенденции к исчезновению, возможно, имеют другой патогенез.

Сенестопатии – симптом психического заболевания. В ряде случаев сенестопатии бывают ведущим и даже единственным расстройством (моносимптомом) психической деятельности: симптом сенестопатии в таком случае становится синдромом. Для определения состояния сенестопатии как моносимптома мы предлагаем термин «сенестопатоз» по аналогии с тем, как существует соотношение между понятиями «галлюцинации – галлюциноз».

Как показывают клинические наблюдения, в преобладающем большинстве случаев сенестопатии имеют тенденцию тесно сочетаться с вегетативными нарушениями, а также с рядом психических расстройств, о чем речь пойдет ниже.

«Сенестопатозом» мы называем состояние, которое полностью или почти полностью характеризуется наличием сенестопатий. Однако следует отметить, что мы не наблюдали ни одного больного, у которого сенестопатии как моносимптом оставались бы единственным проявлением болезни на всем ее протяжении. Речь идет об определенном этапе болезненного процесса, после которого либо наступает улучшение, либо к основным присоединяются другие психопатологические нарушения, образуя сложный синдром.

Вышеизложенное как будто противоречит наблюдениям Дюпре и Камю [191, 192], работы которых дали основание ставить вопрос о том, не составляют ли сенестопатии как моносимптом особую психическую болезнь. На самом деле эти противоречия лишь кажущиеся. Думается, что утверждения французских психиатров о том, что описанные ими больные не имеют никакой другой психопатологической симптоматики, кроме сенестопатии, несколько односторонни, не вытекают из приведенных ими же историй болезни и, видимо, продиктованы исторически оправданным желанием выделить из массы симптомов такие случаи, когда сенестопатии являются доминирующими, и таким образом привлечь внимание к неизвестному до того времени клиническому явлению. Истории болезни, приведенные французскими учеными, отражают наличие как депрессии, так и ипохондрии у всех пациентов. Правда, депрессия и ипохондрия в этих случаях были атипичными: не отмечалось ни классической заторможенной меланхолии, ни типичного ипохондрического бреда.

Таким образом, в случаях «сенестопатоза» чаще всего речь идет о начальном этапе болезни, с дальнейшим же развитием процесса к сенестопатиям присоединяются другие психопатологически продуктивные и негативные расстройства, в первую очередь депрессия, ипохондрия и своеобразные изменения личности.

На начальном этапе процесса, когда у некоторых больных клиническая картина страдания целиком определяется описанными выше расстройствами восприятия (другая психопатологическая симптоматика отсутствует), наступает состояние, которое, пользуясь термином детской психиатрии, можно определить как состояние «депривации»: больные находятся в особых условиях лишения и становятся ограниченными в своих возможностях по сравнению с пациентами, не испытывающими постоянных неприятных или болевых ощущений. Психически больных на этапе «сенестопатоза» правомерно сравнивать с соматически (неврологически) больными, которые испытывают постоянные органически обусловленные боли.

На последующих этапах болезни (причем начальный этап может затянуться на годы) постепенно присоединяются эмоциональные расстройства и патология мышления (ипохондрия).

Вместе с тем все время сохраняется прямая зависимость между интенсивностью сенестопатии и пониженным настроением или ипохондрическими (сверхценными, редко – бредовыми) мыслями. Последние, как правило, по времени возникновения бывают вторичными и меняются вслед за изменением интенсивности ощущений.

Как бы долго ни продолжались сенестопатии, ни у одного больного в стадии «сенестопатоза» мы не наблюдали присоединения грубых (глубоких, по классификации А. В. Снежневского [126, 128]) психопатологических расстройств в виде продолжающейся кататонии, неясного сознания или слабоумия.