Чтение онлайн

«То, что можно показать, не может быть высказано».

«Человеческое тело – это наилучший портрет человеческой души».

Теперь мы могли бы сказать, что, прояснив природу мигрени – во всяком случае, насколько мы смогли это сделать, – мы закончили свою миссию и можем с чувством выполненного долга поставить точку. Можно даже сказать, что говорить о способах лечения мигрени было бы излишним. Способы лечения подразумеваются в том, что уже было сказано. Можно написать трактат по афазии и не затруднять себя описанием речевой терапии. Но наш предмет несколько иного рода: мигрень – болезнь очень широко распространенная, причиняет людям страдания и лишает трудоспособности, имеет склонность к частому рецидивированию, доброкачественна, но часто неправильно трактуется, а значит, и лечится как врачами, так и больными.

В предыдущей части мы постарались представить связную и логически непротиворечивую картину биологии мигрени, именно эти рассуждения и лягут в основу обсуждаемых в этой части терапевтических подходов. Но медицину невозможно свести к связным и логически обоснованным понятиям – она, кроме того, зависит от бесчисленных неосязаемых переменных, от волшебства и прежде всего от доверительных отношений между врачом и больным.

Мы знаем, что приблизительно одна десятая часть населения страдает простой мигренью, одна пятидесятая часть – классической мигренью, и очень малое число больных страдает редкими вариантами мигрени (мигренозная невралгия, гемиплегическая мигрень и т. д.). Есть, кроме того, довольно значительное число людей, страдающих эквивалентами мигрени и изолированными аурами, но это число точно не установлено, так как эти состояния часто неверно диагностируются. Несмотря на то что головная боль – это самая частая жалоба из всех, с какими приходится сталкиваться практикующим врачам, лишь небольшая часть страдающих мигренью больных обращается за медицинской помощью. В этой главе мы займемся способами лечения больных, страдающих тяжелыми, частыми или необычными приступами мигрени.

Врач – это прежде всего диагност и только потом целитель или советчик. Диагностическая задача имеет двоякую природу: выявление и оценка предъявленных жалоб и выявление их причин и определяющих факторов. Предположим, мы выслушали больного, возможно, понаблюдали его во время приступа, провели исследования, которые больной счел разумными, и уверили больного в том, что его единственная проблема – это мигрень. В некоторых случаях одного только первоначального сбора анамнеза оказывается достаточно для выяснения особенностей приступов и их главных причин. Так обстоит дело в случаях периодической мигрени (приступы повторяются регулярно с интервалом обычно от двух до восьми недель и не зависят от жизненных ситуаций) или в случаях мигрени, провоцируемой внешними факторами (при такой мигрени приступы следуют за воздействием провоцирующего фактора – волнения, утомления, приема алкоголя и т. д.). Всегда будет существовать большая группа тяжко страдающих больных с очень частыми приступами, возникающими без видимых провоцирующих факторов. Таких больных надо осматривать повторно и обследовать с особой тщательностью, чтобы выявить эти факторы. Очень важными могут стать два вспомогательных метода обследования: ведение двух параллельных дневников (дневника приступов и дневника, куда больной заносит все ежедневные события) – это помогает выявить неожиданные ситуации и обстоятельства, которые могут быть провоцирующими факторами, и (если врач сочтет это нужным) беседы с близкими родственниками, которые могут стать источником бесценных сведений.

Что бы врач ни говорил и что бы ни делал, он неизбежно становится для больного психотерапевтом. Врач может видеть больного один раз, десять раз, тысячу раз (если врач – психиатр). Врач может дать совет, может морально поддержать больного, может прибегнуть к психоанализу, но независимо от его действий на первом месте всегда стоят отношения с больным. Авторитет, сочувствие врача, бесчисленные нити – неосязаемые и подчас неосознаваемые, – возникающие при становлении доверительных отношений врача и больного, так же важны, как смысл того, что говорит или делает врач. Такие доверительные отношения – главное условие успеха при лечении функциональных заболеваний.

Вопрос о лекарственной терапии возникает, как правило, с самого начала. Врач назначает лекарства вынужденно, в надежде на быстрый успех, безапелляционно, повинуясь рутине. Для лечения мигрени было создано великое множество лекарств. Многие из них довольно эффективны, но лишь малая их часть отличается специфичностью (см. главу 15). Отношение к лекарствам сильно варьирует как среди больных, так и среди врачей. Лично я считаю, что надо назначать специфическую или симптоматическую терапию при острых приступах во время первых посещений пациента, но в то же время я с самого начала даю больному понять, как я отношусь к лекарственному лечению мигрени, какое место, на мой взгляд, должны занимать в нем лекарственные средства. Отказывать больному в лекарстве во время тяжелого приступа мигрени – жестоко и бессмысленно, но совершенно другое дело – навязывать больному лекарства как единственное средство лечения часто повторяющихся приступов. Я считаю лекарства вспомогательным и временным средством, которое надо применять с учетом особенностей заболевания у данного больного и с учетом его жизненной ситуации. Есть больные, которые сами настаивают на назначении лекарств (например, на гистаминовой десенсибилизации и т. д.) и отказываются от других методов лечения. В таких случаях надо идти навстречу пациенту, а не навязывать ему свою волю.

Есть три группы основных лечебных мероприятий, которые могут принести больному несомненную пользу: избегание ситуаций, которые, как известно больному, провоцируют приступы; поддержание общего здоровья; и наконец, социальные и психотерапевтические подходы. Первые два подхода можно рассмотреть вместе.

Одна из традиционных ролей врача – говорить больным, чтобы они меньше волновались, давали себе отдых, занимались физкультурой, не залеживались по утрам в постели и т. д. Такие советы больным мигренью врачи дают со времен Гиппократа. Так, Аретей – во втором веке – давал следующие рекомендации больным эпилепсией и мигренью:

Питерс (1853), писавший спустя семнадцать веков после Аретея, настаивает на том, что «гигиеническое» лечение мигрени так же важно, как и назначение любых лекарств, и расширяет рекомендации Аретея так:

Лайвинг (1873), признавая, что мигрень не знает социального неравенства, тем не менее описывает две группы больных, у которых мигрень обусловлена условиями жизни. Больные одной группы страдают от: